医療系

水戸済生会総合病院 モルヒネ投与で医療ミス! なぜ看護師が医療ミスしたのか考察!拡張型心筋症って何!?

水戸済生会総合病院でモルヒネ投与に関する医療ミスが発生したようですね。
手術を受けた患者が痛み止めに使うモルヒネですが、なぜ看護師が医療ミスしたのでしょうか!?
現役看護師の私が考え得る要因について考察していきます!

水戸済生会総合病院でモルヒネ投与医療ミスの概要

拡張型心筋症の手術後にモルヒネ投与で医療ミスが発生しましたね。
助かると思って受けた手術後になぜ命を落とすことになってしまったのでしょうか?

まずはこの事件の概要についてご紹介します!

水戸市の水戸済生会総合病院で、
拡張型心筋症の手術を受けた茨城県内の女性患者(69)が10倍の量の痛み止め薬を投与され、その後死亡していた
(中略)
病院によると、女性は9月1日に入院し、14日に手術を受けた。
女性看護師がその際、痛み止めの塩酸モルヒネを2・5ミリグラム投与するはずが、10倍の25ミリグラム投与したという。
女性はその後、意識不明の重体となり、26日に呼吸不全で死亡した。
引用元:毎日新聞

以上がこの事件の概要です。

拡張型心筋症という病気を簡単に説明すると、
心臓の筋肉が徐々に弱まっていき最後は心臓から血液が送り出せなくなる難病です。

心臓の筋肉(とくに心室)が薄く広がっていき、
収縮する力が落ちることによって心臓に血が溜まってしまうことで、

心臓に戻ってくる血液が渋滞を起こして、うっ血性心不全となってしまいます。

5年生存率は76%となっていますが突然死の事例も報告されていますし、
一刻も早く手術を受けなければならない状態です。

一国も争う病なのにもかかわらず現在のところ治療法はなく、
ドナー登録をして心臓移植の順番待ちをするしか手はない状況です。

どういう経緯で手術を受けたのかは分かりませんが、

拡張型心筋症の悪化で対処療法的に手術を受けたのか、
それともやっとのことで移植手術を受けられたのか・・・

後者だった場合、
遺族の方もとてもやるせない気持ちになりますよね。

やっと順番待ちで心臓移植の手術を受けられたと思ったら、この医療ミス・・・

では、後半では
なぜこの医療ミスが発生したのかについて考察していきたいと思います!!!

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なぜモルヒネ投与の医療ミスが発生したのか考察

ではさっそく
なぜ医療ミスが発生したのか考察していきたいと思います。

まずは、病院側が要因について少し説明しているのでそちらをご紹介します。

医師が痛み止めとして2・5ミリグラムのモルヒネの投与を指示したところ、
看護師があやまって10倍の25ミリグラムを投与した。
引用元:朝日新聞DIGITAL

ということなのですが、
重要な時間帯や勤務状況、指示の出し方などがまだ発表されていない状況です。

なので以上のことについて考慮しながら考察してきたいと思います。

考えられる原因は3つあります。

①医師から看護師への指示が電子カルテを通していなかった。
②電子カルテや指示の単位を書き間違えていた。
③看護師が投与量を単純ミスした。

ではそれぞれについて解説していきます。

①医師から看護師への指示が電子カルテを通していなかった。

まず医師から看護師への指示は、
電子カルテまたは紙カルテなどを使用して指示内容が後に残るようになっていることが原則です。

しかし、
専門の医師が非番だったり他の患者対応ですぐに対応できない場合、
「電話指示」という方法をとることがあります。

この電話指示なのですが、
やはり聞き間違えや言い間違えがあるので医療ミスが起りやすい状態です。

そのため病院によっては、
「電話指示は原則禁止。もしする場合は専用のフォーマットに沿って行い、後に医師がカルテ上で再度指示をだす。」
などと決まっていることが多いと思います。

ですが、
電話指示から時間が経ちすぎてしまっていればミスに気付くことなく患者に悪影響を及ぼす結果になってしまいます。

なのでこの要因で医療ミスが発生したということは十分に考えられます。

②電子カルテや指示の単位を書き間違えていた。

こちらはそもそも指示内容が間違えていたという可能性です。
説明不要と言えるくらい単純なミスですね。

みなさんも仕事などをしていて上司の指示が違っていることなどあるのではないでしょうか?
それと同じ状況です。

2.5mgと指示したつもりが25mgになっていた・・・
ということは、「.」を打つか打たないかだけの違いなのでミスは起りやすいでしょう。

このような場合、ミスを防ぐには
指示だけでなく口頭でも指示内容を伝える様にすることや、
いつもと指示内容が違えば看護師から医師に指示を確認するなどがあります。

看護師から医師に指示内容がおかしいのでは?
と問い合わせることは一般的に行われていることなのでこのようなことができればよかったですね・・・

③看護師が投与量を単純ミスした。

こちらも普通に考えられる状況かと思います。

一般的にモルヒネを投与するときは、
シリンジ(注射器)にモルヒネを薄めたモノを準備すると思うのですが、

2.5mgという少ない量を投与する場合、
シリンジポンプというものを使用することが一般的です。


引用元:ナースモ

こちらがシリンジポンプというモノです。
こちらで徐々に少量の薬剤を投与していくのですが、
速度調整をミスしたという可能性が考えられます。

速度調整をミスした理由が、

単純に看護師の知識不足なのか、
夜勤帯で注意力散漫になっていたのか、
病棟が暗くて確認がしにくかったのか、
勤務状況がキツくて急いでいたのか

などいくらでも考えられると思いますが、
このようなミスは今後は絶対にしないように対応策を考えないといけないです。

お亡くなりになった方、ご遺族の方にはご冥福をお祈りします。

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